Wzór wniosku o uregulowanie sposobu wykonywania władzy rodzicielskiej poprzez przyznanie rodzicom opieki naprzemiennej nad dzieckiem

Simona BalintByli sobie ona, on i dziecko. Żyli razem w małym domku na wsi, a może w bloku z wielkiej płyty w samym centrum dużego miasta. I tak żyli razem, ale obok siebie, aż nadszedł dzień, gdy postanowili się rozejść. Nie było płaczu, krzyku, nerwów. Ot, tak po prostu uznali, że tak będzie lepiej dla nich wszystkich. Oboje chcieli jednak wychowywać jakby nie patrzeć wspólne dziecko. Przez długi czas wspólnie decydowali kiedy i na jakich zasadach dziecko będzie z mamą, a kiedy z tatą. W obu domach miało swoje ubrania, zabawki i swoje miejsce. W obu czuło się dobrze. Pewnego dnia postanowili, że warto ustalić przed sądem opiekę naprzemienną nad dzieckiem, by i od strony prawnej wszystko było w jak najlepszym porządku.

Poniżej wzór wniosku o uregulowanie sposobu wykonywania władzy rodzicielskiej poprzez przyznanie rodzicom opieki naprzemiennej nad dzieckiem 🙂

Gdańsk, dnia 20.03.2016 r.

Sąd Rejonowy Gdańsk – Południe

w Gdańsku

IV Wydział Rodzinny i Nieletnich

ul. 3 Maja 9A

80 – 802 Gdańsk

Wnioskodawca: Bartłomiej Słowik, zam. w Gdańsku, ul. Sówki 5/2

Uczestniczka postępowania: Maria Wróbelek, zam. w Gdańsku, ul. Jodłowa 15/7

Wniosek o uregulowanie sposobu wykonywania władzy
rodzicielskiej rodziców żyjących w rozłączeniu

W imieniu własnym wnoszę o:

uregulowanie sposobu wykonywania władzy rodzicielskiej wnioskodawcy i uczestniczki postępowania nad małoletnią Anną Słowik przez powierzenie wykonywania władzy rodzicielskiej obojgu rodzicom i ustalenie, że oboje rodzice będą sprawować opiekę naprzemienną nad córką.

Uzasadnienie

Małoletnia Anna Słowik urodzona 15 marca 2005 roku w Gdańsku pochodzi ze związku pozamałżeńskiego wnioskodawczyni i uczestnika postępowania.

Dowód: odpis zupełny aktu urodzenia dziecka.

Do dnia 10 lutego 2010 roku rodzice wraz z dzieckiem zamieszkiwali wspólnie w Gdańsku w mieszkaniu należącym do wnioskodawcy Bartłomieja Słowika. Tego dnia rodzice postanowili definitywnie o rozstaniu. Uczestniczka postępowania wyprowadził się wraz z dzieckiem do mieszkania, w którym zamieszkuje do tej pory.

Fakt rozstania rodziców nie wpływa na zgodne wykonywanie władzy rodzicielskiej nad dzieckiem. Rodzice przez cały czas od rozstania ugodowo realizowali i nadal realizują zawartą między sobą umowę dotyczącą sposobu wykonywania władzy rodzicielskiej nad córką na zasadach opieki naprzemiennej.

W związku z powyższym na podstawie dotychczasowych doświadczeń i ustaleń sporządzili „plan wychowawczy”, w którym zgodnie ustalili zasady wykonywania władzy rodzicielskiej.

Dowód: przesłuchanie stron, plan wychowawczy.

Mając powyższe na uwadze na podstawie art. 107 § 1 KRO wnoszę jak na wstępie.

………………………………

Bartłomiej Słowik

Załączniki:

  1. odpis wniosku wraz z załącznikami,

  2. odpis zupełny aktu urodzenia dziecka.

  3. plan wychowawczy,

  4. dowód opłaty sądowej w kwocie 40 zł.

Tak, jak napisałam na początku, do wniosku trzeba też załączyć (czyli wcześniej przygotować) plan wychowawczy.

Nie ma dwóch takich samych rodzin, nie ma dwóch identycznych sytuacji, więc plan wychowawczy, który przedstawiam poniżej, potraktuj tylko jako wzór. Opisz poszczególne punkty tak, jak wyobrażacie je sobie Ty i drugi rodzic dziecka. Oczywiście, jeżeli dziecko jest już na tyle duże, by mogło się wypowiedzieć w jaki sposób chce spędzać czas z mamą i tatą, uwzględnijcie jego życzenia 🙂

Rodzicielski Plan Wychowawczy

sporządzony przez Marię Wróbelek i Bartłomieja Słowika, rodziców małoletniej Anny Słowik

1.Informacje personalne:

A) Informacje o Matce
Imię i nazwisko: Maria Wróbelek

Miejsce zamieszkania: ul. Jodłowa 15/7, Gdańsk

B) Informacje o Ojcu
Imię i nazwisko: Bartłomiej Słowik

Miejsce zamieszkania: ul. Sówki 5/2, Gdańsk

C) Informacje o dziecku
Imię i nazwisko: Anna Słowik

Data urodzenia: 15.03.2005 roku

2. Władza rodzicielska:

Oboje rodzice będą mieć pełną władzę rodzicielską poświadczając, że będą działać wspólnie w sprawach dzieci w porozumieniu między sobą.
3. Harmonogram opieki nad dzieckiem:

3.1 Harmonogram opieki nad dzieckiem podczas roku szkolnego:
Rodzice będą sprawować opiekę wspólną nad dzieckiem w ten sposób, że dziecko będzie spędzać cały tydzień od niedzieli wieczorem do następnej niedzieli wieczorem naprzemiennie z każdym z rodziców (nieparzyste tygodnie roku z ojcem, parzyste z matką).

Godziną rozpoczęcia pobytu dziecka będzie godzina 19.

Miejsce, z którego matka będzie obierać dziecko: ul. Sówki 5/2, Gdańsk

Miejsce, z którego ojciec będzie obierać dziecko: ul. Jodłowa 15/7, Gdańsk

3.2 Harmonogram opieki nad dzieckiem podczas przerwy wakacyjnej i ferii zimowych i wiosennych:

A) Dziecko wakacje letnie będzie spędzać z matką z miejscem zamieszkania w jej miejscu pobytu w następującym okresie: 1.07 – 30.07

B) Dziecko wakacje letnie będzie spędzać z ojcem z miejscem zamieszkania w jej miejscu pobytu w następującym okresie:1.08 – 31.08

C) Dziecko ferie zimowe będzie spędzać naprzemiennie z obojgiem rodziców: z ojcem z miejscem zamieszkania w jego miejscu pobytu – pierwszy tydzień ferii, z matką z miejscem zamieszkania w jej miejscu pobytu – drugi tydzień ferii.

3.3 Harmonogram opieki nad dzieckiem podczas dni świątecznych i świat rodzinnych:
A) Święta Bożego Narodzenia będzie spędzać w następujący sposób
Wigilia i Pierwszy Dzień Bożego Narodzenia z matką, a Drugi Dzień Bożego Narodzenia z ojcem w latach parzystych, zaś Wigilia i Pierwszy Dzień Bożego Narodzenia z ojcem, a Drugi Dzień Bożego Narodzenia z matką w latach nieparzystych.

B) Święta Wielkanocne będzie spędzać w następujący sposób
Z matką w latach nieparzystych, zaś z ojcem w latach parzystych

C) Urodziny dziecka będą się odbywały z poszanowaniem prawa do uczestnictwa w nich obojga rodziców.

3.4 Opieka nad dzieckiem sprawowana przez inne osoby niż rodzice:

Rodzice ustalają, że dzieckiem mogą zajmować się osoby trzecie: dziadek i babcia oraz najbliższa rodzina, jeżeli reprezentują dobre wartości przed dzieckiem i jeżeli nie naruszają jego godności, jak też nie dają mu złego przykładu. Krótka kilkugodzinna opieka nad dzieckiem przez osoby trzecie jest dopuszczalna, a rodzice w tej kwestii wyrażają zaufanie, że wybory każdego z nich będą odpowiedzialne. Pozostawienie na kilkudniową opiekę u osób trzecich oraz rodziny czy poddanie dziecka codziennej opiece w określonym przedziale czasu osobie trzeciej lub rodzinie będzie wymagało uzgodnienia, lecz rodzice nie będą utrudniać sobie porozumienia w tej kwestii jeżeli nie będzie rażących przeciwwskazań dotyczących rozwoju dziecka, jego sytuacji emocjonalnej oraz jeżeli nie będzie to wbrew jego woli.

3.5. Zmiany miejsca pobytu dziecka:

Rodzic mający w danym czasie opiekę nad dzieckiem będzie posiadał wszystkie niezbędne dokumenty i będzie miał możliwość do dowolnego przemieszczania się z dzieckiem informując o każdorazowej dłuższej niż 3-dniowej zmianie miejsca pobytu drugiego z rodziców przekazując mu adres pobytu i możliwość bezpośredniego kontaktu zarówno z nim, jak i z dzieckiem.

3.6 . Komunikacja telefoniczna, emailowa i listowna z dzieckiem:

Każde z rodziców umożliwi drugiemu z nich kontakt z dzieckiem za pomocą telefonu, sms, email i listownie każdorazowo, gdy tylko dziecko lub drugi rodzic wyrazi chęć takiego kontaktu.

  1. Decyzje w sprawach dziecka:

    A) Rodzice oświadczają, że bieżące decyzje w sprawach dziecka będą podejmowane przez rodzica, sprawującego w danym czasie opiekę nad dzieckiem, w tym również decyzje wynikające z nagłych zdarzeń dotyczących życia, zdrowia i bezpieczeństwa dziecka
    B) Rodzice oświadczają, że decyzje o istotnych sprawach w życiu dziecka będą podejmowane wspólnie przez oboje z nich, a najważniejsze ustalenia zostają przez nich wskazane poniżej w niniejszym rodzicielskim planie wychowawczym

    4.1 Edukacja dziecka:

A) Dziecko uczęszcza do następującej szkoły: Szkoła Podstawowa nr 11 w Gdańsku
Obydwoje rodzice mają pełne prawo do kontaktów z dzieckiem i uzyskiwania informacji o dziecku w szkole. Szkoła zostanie poinformowana przez rodziców o sytuacji opiekuńczej dziecka i zobowiązana do informowania w każdej sprawie dotyczącej dziecka każdorazowo oboje rodziców .

B) Dziecko uczęszcza na następujące pozaszkolne zajęcia edukacyjne:

    • kurs języka angielskiego w placówce English Unlimited w Gdańsku,

    • treningi piłki siatkowej w Gedania Gdańsk.

Obydwoje rodzice mają pełne prawo do uzyskiwania informacji o postępach dziecka w w/w zajęciach. Placówki te zostaną poinformowane przez rodziców o sytuacji opiekuńczej dziecka i zobowiązane do informowania w każdej sprawie dotyczącej dziecka każdorazowo oboje rodziców .

C) Wszystkie decyzje dotyczące szkoły, kursów, zajęć pozalekcyjnych czy dłuższych wycieczek będą podejmowane przez oboje rodziców wspólnie z uwzględnieniem możliwości rozwoju dziecka i z uwagą na jego emocje, sytuację ekonomiczną oraz dogodność lokalizacyjną.

D) Udział w wydarzeniach szkolnych będzie mógł odbywać się wspólnie jeżeli strony nie uzgodnią za wspólnym porozumieniem inaczej.

E) Wydatki związane ze szkołą będą przez strony pokrywane zgodnie z ustaleniami finansowymi.

4.2 Zdrowie dziecka:

A) Lekarzem pierwszego kontaktu jest dr Maria Kowalska w przychodni przy ul. Sówki 2 w Gdańsku.
Za okresowe badania i kontakty z lekarzem pierwszego kontaktu w razie potrzeby będzie odpowiedzialny rodzic, pod którego opieką w danym momencie dziecko przebywa.

B) O ile zaistnieje taka potrzeba, dziecko podlegać będzie specjalistycznemu leczeniu/terapii w placówkach wybranych wspólnie przez rodziców. Za kontakty ze specjalistyczną placówką medyczną/terapeutyczną w razie potrzeby będzie odpowiedzialny rodzic, pod którego opieką w danym momencie dziecko przebywa.

C) Opieka dentystyczna dziecka będzie prowadzona w następującej placówce: ul. Jodłowa 7 w Gdańsku.
Za okresowe badania i kontakty z dentystą/ortodontą w razie potrzeby będzie odpowiedzialny rodzic, pod którego opieką w danym momencie dziecko przebywa.

D) Wybór lekarza i sposobów leczenia w przypadku chorób chwilowych będzie podejmował rodzic, pod którego opieką dziecko przebywa. W przypadku chorób przewlekłych i wymagających długiego leczenia czy wypadkach mogących mieć wpływ na trwały uszczerbek na zdrowiu rodzice będą natychmiast kontaktować się ze sobą, wspólnie szukając najlepszego dla dziecka rozwiązania.

5. Dostęp do ważnych informacji dotyczących dziecka:
A) Oboje rodzice mają pełen dostęp do dokumentacji dotyczącej edukacji, opieki medycznej, sytuacji prawnej i dokumentacji dotyczącej innych ważnych aspektów życia dziecka
B) Rodzice zobowiązują się do niezwłocznego informowania się nawzajem o każdej zmianie dotyczącej edukacji, opieki medycznej, sytuacji prawnej i innych ważnych aspektów życia dziecka, o której powezmą wiedzę.

6. Zmiana miejsca pobytu dziecka:
A) Rodzice zobowiązują się informować o każdorazowej zmianie miejsca pobytu dziecka dłuższego niż okres 3 dni
B) Zmiana miejsca zamieszkania jednego z rodziców powodująca zmianę ustaleń dotyczących opieki nad dzieckiem wymaga pisemnej zgody drugiego rodzica

7. Rodzice zobowiązują się sami nie podważać autorytetu i dobrego imienia drugiego rodzica, oraz nie pozwalać osobom trzecim, by robiły to w obecności dziecka.

8. Finanse:

Rodzice wspólnie będą starali się zapewnić dziecku możliwie jak najlepszy byt i bezpieczeństwo finansowe, ustalając przy tym, iż koszty:

– związane z edukacją dziecka w tym koszty podręczników, pomocy naukowej, odzieży szkolnej, przyborów szkolnych,,

– związane z opieką medyczną w tym koszty wizyt lekarskich, leków, szczepień, zabiegów medycznych, w razie potrzeby niezbędnej terapii lub rehabilitacji, a także innych kosztów leczenia,

– związane z edukacją pozaszkolną w tym koszt zajęć (korepetycji i kursów), podręczników, pomocy, przyborów,

– związane z innymi aktywnościami dziecka w postaci treningów siatkówki,

– związane z zakupem ubrań i obuwia

pokrywać będą wspólnie.

9. Inne:

A) Jeśli którekolwiek z rodziców z powodów od niego niezależnych – zdrowotnych, finansowych bądź innych – nie będzie mogło pełnić opieki nad dzieckiem lub z własnej woli będzie pozostawać w rozłące fizycznej z dzieckiem i sytuacja taka będzie utrzymywać się przynajmniej miesiąc, dziecko zostanie przekazane pod opiekę drugiego rodzica. Rodzic sprawujący opiekę przekaże dziecko ponownie pod opiekę drugiego rodzica, gdy tylko będzie on w stanie ponownie ponownie pełnić opiekę nad dzieckiem.

B) Wszelkie nowe okoliczności, które mogą mieć znaczący wpływ na rozwój dziecka, nie ujęte tutaj będą powodowały wspólną weryfikację Rodzicielskiego Planu Wychowawczego w uzgodnieniu rodziców między sobą i z wzięciem pod uwagę zdania dziecka.

C) Rodzice zobowiązują się również do rozwiązywania problemów wynikających z przyjętych w niniejszym porozumieniu ustaleń na drodze dyskusji z poszanowaniem równości praw obu stron, a w wypadku, gdy nie przyniesie to rezultatu -na drodze mediacji prowadzonej przez osobę bezstronną, a jeżeli i to nie przyniesie rezultatu – na drodze sądowej poprzez złożenie wniosku o rozstrzygnięcie o istotnych sprawach dla życia dziecka.

Podpisy:

Powyższe ustalenia zostały powzięte przez nas jako rodziców. Składamy pod nimi podpisy by wyrazić naszą gotowość do przestrzegania tych ustaleń. W obliczu zmian, które będą się pojawiać wraz z upływającym czasem, mamy nadzieję, że dalsze ustalenia podejmować będziemy w analogiczny sposób, każdorazowo omawiając je z dzieckiem, gdy uznamy to za stosowne.

Potwierdzamy, że zdajemy sobie sprawę, iż oboje pozostajemy rodzicami i jesteśmy wspólnie odpowiedzialni za byt i rozwój naszego dziecka. Odpowiadamy za codzienną opiekę nad nim, kontrolę i dyscyplinę, gdy znajduje się pod naszą opieką.

Matka: ………………. Ojciec: ………………………….

Podpis:………………………….. Podpis:…………………………..

Data:……………………………… Data:………………………………

Stworzyłam powyższy plan wychowawczy korzystając z opracowań i wzorów dostępnych tutajtutaj i jeszcze tu 🙂

Być może znajdziesz tam dodatkowe informacje, których szukasz. Zapraszam też do zajrzenia tutaj.

A tu kilka wskazówek jak napisać wniosek o uregulowanie sposobu wykonywania władzy rodzicielskiej przez rodziców żyjących w rozłączeniu, tak, by pasował do Twojej sytuacji:

  1. Wniosek składa się w sądzie rejonowym właściwym dla miejsca zamieszkania dziecka,

  2. Wniosek możesz złożyć zawsze, gdy zajdzie taka potrzeba (w tej chwili np. jest to konieczne, by starać się o świadczenie 500 + na dziecko),

  3. We wniosku trzeba wskazać imiona, nazwiska i adresy osób, których dotyczy postępowanie (a więc także swoje),

  4. Wniosek trzeba podpisać własnoręcznie,

  5. Wniosek podlega opłacie – 40 zł. Opłaty możesz dokonać w kasie sądu lub przelewem nawet z domu, wszystkie sądy posiadają już strony internetowe, na których podają swoje numery kont. W tytule przelewu wpisz „opłata od wniosku o ustalenie sposobu wykonywania władzy rodzicielskiej”.

  6. Przygotuj wniosek w 3 egzemplarzach, wszystkie załączniki do niego również. Przygotuj 3 komplety dokumentów. 2 z nich złóż do sądu, 1 zachowaj dla siebie.

Jeżeli zdecydujesz się osobiście złożyć wniosek w sądzie, poproś o potwierdzenie wniesienia pisma na 1 egzemplarzu (tym dla Ciebie). 2 pozostałe zostaną w sądzie, jeden będzie dla osoby, której chcesz pozbawić praw rodzicielskich.

Jeżeli wysyłasz wniosek za pośrednictwem poczty, wyślij 2 egzemplarze, a trzeci zostaw dla siebie wraz z potwierdzeniem nadania.

W razie, gdyby napisanie wniosku i stworzenie planu wychowawczego było wciąż dużym wyzwaniem, napisz do mnie: przepisowamama@gmail.com

Prawa do zdjęcia należą do: Simona Balint.

2 thoughts on “Wzór wniosku o uregulowanie sposobu wykonywania władzy rodzicielskiej poprzez przyznanie rodzicom opieki naprzemiennej nad dzieckiem

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *