Indukcja porodu – co to oznacza?

Indukcja porodu to medyczna procedura stosowana u około 20% wszystkich ciężarnych, która polega na sztucznym wywołaniu akcji porodowej. Wśród kobiet rodzących siłami natury ten odsetek wzrasta nawet do 30-40%. Procedura ta ma na celu zmniejszenie ryzyka powikłań dla matki i dziecka w sytuacjach, gdy kontynuowanie ciąży staje się bardziej niebezpieczne niż jej zakończenie.

Co to jest indukcja porodu?

Indukcja porodu oznacza wykorzystanie różnych metod medycznych w celu sztucznego pobudzenia mechanizmów prowadzących do porodu zanim rozpocznie się on w sposób spontaniczny. Jest to procedura, która wymaga zawsze pisemnej, świadomej zgody pacjentki oraz uzasadnienia względami medycznymi. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników indukcja nie może być wykonywana jedynie dla wygody personelu medycznego czy pacjentki.

Decyzja o zastosowaniu indukcji wymaga starannej analizy możliwego ryzyka i potencjalnych korzyści w każdym indywidualnym przypadku. Lekarz musi wziąć pod uwagę wiek ciąży na podstawie badania USG wykonanego w pierwszym trymestrze, stopień nasilenia stwierdzanych nieprawidłowości oraz dojrzałość szyjki macicy. Ważna jest również ocena, czy istnieją przeciwwskazania do porodu drogami natury.

Kiedy lekarz zaleca indukcję porodu?

Wskazania do indukcji porodu są ściśle określone i zawsze muszą być uzasadnione medycznie. Główną zasadą jest to, że wcześniejsze zakończenie ciąży wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań u matki i dziecka niż jej kontynuowanie, a jednocześnie nie ma powodów do zalecenia cesarskiego cięcia.

Ciąża przenoszona

Jeżeli nie występują inne wskazania, indukcja dotyczy ciąży między 41. a 42. tygodniem. Zgodnie z oficjalnymi zaleceniami obowiązującymi w Polsce ciąża powinna zostać rozwiązana przed końcem 42. tygodnia. W praktyce zwykle przyjmuje się do szpitala pacjentki, które nie zaczęły jeszcze rodzić tydzień po wyznaczonym terminie i wtedy przeprowadza się indukcję porodu.

Przedłużony czas ciąży może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem niedotlenienia i wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Za bezpieczniejsze dla dziecka uznaje się więc sztuczne wywołanie porodu niż oczekiwanie na jego spontaniczny początek.

Powikłania ciążowe

Indukcję porodu zaleca się w przypadku różnych powikłań ciążowych. Do najczęstszych wskazań należą nadciśnienie tętnicze u kobiety w ciąży, szczególnie gdy występuje stan przedrzucawkowy. Przedłużony czas ciąży w przypadku nadciśnienia często wiąże się z dodatkowym zagrożeniem dla zdrowia matki i dziecka, dlatego indukcja porodu po 38. tygodniu ciąży jest standardowym sposobem postępowania.

Wskazaniem jest również cukrzyca u ciężarnej. Indukcja u kobiety z cukrzycą może zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z dużą masą urodzeniową płodu, który występuje częściej w przypadku utrzymującej się hiperglikemii. Cukrzyca stanowi także czynnik ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego i stanu przedrzucawkowego u matki.

Inne wskazania obejmują:

przedwczesne pęknięcie błon płodowych po 37. tygodniu ciąży,
hipotrofię płodu, czyli zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego,
ciążę powikłaną cholestazą ciężarnych,
konflikt serologiczny prowadzący do choroby hemolitycznej płodu.

Zaawansowany wiek ciężarnej

W przypadku ciąży u kobiet w wieku 40 lat lub więcej istnieje większe ryzyko wystąpienia powikłań ciążowych. Dotyczy to zarówno powikłań dotyczących płodu, przede wszystkim niewyjaśnionego zgonu wewnątrzmacicznego, jak i wpływających na zdrowie matki. Z tego względu zaleca się, aby ciążę u kobiet od 40. roku życia uznawać za biologicznie dojrzałą już w 39. tygodniu.

Jeżeli poród nie rozpoczyna się samoistnie w tym czasie, należy rozważać wykonanie indukcji. Jest to działanie profilaktyczne mające na celu zmniejszenie ryzyka późnych powikłań ciążowych.

Jakie są przeciwwskazania do indukcji?

Podstawowym przeciwwskazaniem do indukcji porodu jest ocena, że w danym przypadku ryzyko wynikające z przedwczesnego porodu przewyższa ryzyko związane z kontynuowaniem ciąży. Muszą być przy tym rozważone zarówno kwestie wpływu na zdrowie matki, jak i dziecka. Przeciwwskazania można podzielić na bezwzględne i względne.

Do bezwzględnych przeciwwskazań należą sytuacje, gdy poród drogą pochwową jest niemożliwy lub bardzo niebezpieczny. Obejmują one nieprawidłowe położenie płodu (poprzeczne, miednicowe), łożysko lub naczynia przodujące oraz przebyte operacje na trzonie macicy, w tym klasyczne cięcie cesarskie. Przeciwwskazaniem jest również inwazyjny rak szyjki macicy czy aktywna opryszczka narządów płciowych.

W przypadku makrosomii, czyli masy płodu powyżej 4500 gramów, nie zaleca się próby porodu drogami natury, a więc także indukcji porodu. Za bezpieczniejsze uznaje się wówczas zastosowanie cesarskiego cięcia ze względu na wysokie ryzyko urazów zarówno u matki, jak i u noworodka.

Decyzja o przeprowadzeniu indukcji porodu zawsze wymaga indywidualnej oceny sytuacji klinicznej oraz wyważenia potencjalnych korzyści i ryzyka dla matki i dziecka.

Jak przebiega indukcja porodu?

Indukcja porodu wywoływana jest po przyjęciu do szpitala na oddział położniczy. Przed rozpoczęciem procesu lekarz dokonuje szczegółowej oceny stanu pacjentki i płodu. Procedura składa się z kilku etapów, a jej przebieg zależy od wielu czynników, przede wszystkim od dojrzałości szyjki macicy.

Ocena dojrzałości szyjki macicy

Wykorzystane w czasie indukcji metody oraz czas trwania procesu w dużej mierze zależą od określanej w badaniu ginekologicznym dojrzałości szyjki macicy. Lekarz ocenia takie parametry jak rozwarcie, zgładzenie, konsystencja, ustawienie oraz część przodująca płodu. Jeżeli występuje rozwarcie wielkości 3-4 cm, szyjka jest miękka i ustawiona do przodu, poród przebiega znacznie szybciej.

W przypadku niedojrzałej szyjki macicy konieczne jest najpierw jej przygotowanie do porodu. Proces ten nazywa się preindukcją i ma na celu uzyskanie wystarczającej dojrzałości szyjki macicy przed właściwą indukcją porodu.

Metody preindukcji

Preindukcja wykorzystuje dwa rodzaje metod: mechaniczne i farmakologiczne. Do metod mechanicznych należy przede wszystkim cewnik Foleya, czyli niewielki balonik umieszczany w szyjce macicy, a następnie wypełniany solą fizjologiczną. Ciśnienie wywołane przez balonik pomaga z czasem zwiększyć rozwarcie szyjki.

Metoda farmakologiczną polega na zastosowaniu prostaglandyn, czyli substancji, których działanie stymuluje proces dojrzewania szyjki macicy. Mogą być podawane w postaci żelu lub tzw. insertu – wprowadzanej dopochwowo pałęczki zawierającej lek. Prostaglandyny działają na poziomie wielu różnych mechanizmów, uruchamiając zewnątrzkomórkowe substancje szyjki i powodując wzrost aktywności enzymów rozkładających kolagen.

Jakie metody indukcji stosują lekarze?

Współczesne położnictwo dysponuje kilkoma skutecznymi metodami indukcji porodu. Wybór odpowiedniej metody zależy od stanu szyjki macicy, wieku ciążowego oraz występowania ewentualnych przeciwwskazań. Metody można podzielić na farmakologiczne i mechaniczne.

Metody farmakologiczne

Oksytocyna jest najczęściej używaną substancją do stymulacji porodu u kobiet z dojrzałą szyjką macicy. Podawana jest w postaci wlewu dożylnego przez pompę infuzyjną, co zapewnia ciągłą i kontrolowaną podaż hormonu. Aktywując specyficzne mechanizmy komórkowe, powoduje wzrost stężenia wapnia w komórkach, prowadząc do wzmocnienia skurczy miometrium.

Od momentu podaży oksytocyny należy w sposób ciągły wykonywać zapis KTG, aby na bieżąco monitorować dobrostan płodu. Hormon ten powinien wywołać regularne skurcze macicy, doprowadzając w rezultacie do porodu. Oksytocyna jest mniej efektywna niż prostaglandyny u kobiet z niedojrzałą szyjką macicy.

Prostaglandyny to grupa substancji naturalnie występujących w organizmie, które odgrywają istotną rolę w procesie porodu. W indukcji najczęściej stosuje się dinoproston (PGE2) w postaci żelu dopochwowego lub insertu. Te preparaty nie tylko wywołują skurcze, ale również przyspieszają dojrzewanie szyjki macicy.

Po dopochwowym podaniu prostaglandyn należy kontrolować stan ciężarnej i płodu przez co najmniej 6 godzin przed ewentualnym podłączeniem wlewu z oksytocyną. Prostaglandyny mogą powodować skutki uboczne u matki, związane głównie z układem pokarmowym: nudności, wymioty, rozwolnienie oraz gorączkę.

Metody mechaniczne

Amniotomia polega na sztucznym przebiciu pęcherza płodowego specjalnym narzędziem wprowadzanym przez pochwę do szyjki macicy. Zabieg jest bezbolesny dla matki. Zmiana ciśnienia wewnątrzmacicznego, która pojawia się wraz z nagłym odpłynięciem płynu owodniowego, powoduje wyzwolenie akcji skurczowej poprzez uwolnienie endogennych prostaglandyn i oksytocyny.

Do mechanicznych metod indukcji należy również odklejenie dolnego bieguna błon płodowych podczas badania wewnętrznego. Nie jest to bezpośredni sposób indukcji porodu, ale metoda pomocnicza sprzyjająca dojrzewaniu szyjki macicy. Mechanizm działania polega na pobudzeniu miejscowej produkcji prostaglandyn. Warunkiem do zastosowania tej metody jest rozwarcie kanału szyjki co najmniej na palec.

Istnieją również bardziej specjalistyczne metody mechaniczne:

cewnik dwubalonowy Cooka – specjalnie zaprojektowany cewnik z dwoma balonami,
cewnik Foleya – metoda znana od połowy XIX wieku, charakteryzująca się prostotą i niewielkim odsetkiem objawów ubocznych,
mechaniczne rozciąganie szyjki macicy za pomocą specjalnych narzędzi.

Jak przygotować się do indukcji porodu?

Planowaną procedurę wcześniejszego rozwiązania ciąży zawsze poprzedza kwalifikacja medyczna. Przygotowanie do indukcji porodu obejmuje przede wszystkim szczegółową rozmowę z lekarzem prowadzącym, która wyjaśnia wskazania do przeprowadzenia procedury, omawia jej zalety i wady oraz umożliwia wyrażenie świadomej pisemnej zgody.

Bardzo ważne jest zminimalizowanie lęku kobiety, gdyż odpowiednie nastawienie psychiczne jest pomocne w porodzie. Kobieta powinna wiedzieć, na czym polega indukcja i jaki efekt powinien zostać osiągnięty – uzyskanie rozwarcia szyjki macicy i regularnej akcji skurczowej, a w rezultacie bezpieczny poród.

Przygotowanie przed przyjęciem do szpitala nie musi odbiegać od przygotowań przed klasycznym porodem. Warto zapakować przemyślaną wyprawkę, spożyć w domu niewielki posiłek oraz zabrać lekkostrawne przekąski i napoje. Dobrym rozwiązaniem może być wzięcie ze sobą książki czy filmów na telefonie ze słuchawkami – rozrywki, która pozwoli się zrelaksować w czasie oczekiwania na rozpoczęcie akcji porodowej.

Odpowiednio wyedukowana kobieta zwykle jest pacjentką, która nie tylko dobrze współpracuje z personelem medycznym, ale również potrafi się wsłuchać we własne ciało i skuteczniej radzić sobie z dyskomfortem porodowym.

Przydatne mogą okazać się spotkania z położną środowiskową w ramach edukacji przedporodowej, dostępne od 21. tygodnia ciąży, lub zajęcia w szkole rodzenia. Specjaliści omawiają na nich przebieg porodu, metody radzenia sobie z bólem porodowym oraz przygotowują psychicznie do różnych scenariuszy, w tym do ewentualnej indukcji.

Jakie powikłania może wywołać indukcja porodu?

Indukcja porodu, jak każda procedura medyczna, niesie ze sobą ryzyko wystąpienia powikłań, o których pacjentka musi być poinformowana przed wyrażeniem zgody na zabieg. Pierwszym i najczęstszym problemem jest to, że indukcja może się nie powieść, a organizm ciężarnej nie odpowie na proponowane działania medyczne.

W przypadku braku powodzenia po zastosowaniu określonych metod wskazane może być powtórzenie procesu w późniejszym terminie lub wykonanie cesarskiego cięcia. Kobieta musi mieć świadomość przed indukcją, że wywołanie porodu może zakończyć się operacyjnym zakończeniem ciąży, jeśli dalsze przedłużanie staje się niebezpieczne dla zdrowia i życia jej oraz dziecka.

Do możliwych powikłań indukcji porodu należą:

bardzo silne skurcze macicy mogące prowadzić do hiperstymulacji i pęknięcia macicy,
przedwczesne oddzielenie się łożyska od ściany macicy,
krwotok poporodowy spowodowany zmęczeniem mięśnia macicy,
zakażenie wewnątrzmaciczne, szczególnie przy długotrwałych procedurach,
zwiększone ryzyko zatoru płynem owodniowym lub zatoru powietrznego.

Prostaglandyny mogą powodować skutki uboczne u matki związane z układem pokarmowym, takie jak nudności, wymioty, rozwolnienie i gorączka. Metody mechaniczne wiążą się z niższym prawdopodobieństwem hiperstymulacji macicy, ale zwiększają ryzyko wystąpienia infekcji u dziecka oraz mogą powodować krwawienia i uszkodzenia tkanek.

Szczególnie kontrowersyjne jest stosowanie mizoprostolu, preparatu przeznaczonego do leczenia wrzodów żołądka. Zgodnie z zaleceniami producenta nie należy stosować go u kobiet ciężarnych, a jego użycie w indukcji porodu nie znajduje się na oficjalnej liście wskazań. Niebezpieczeństwo związane z tym lekiem polega na braku kontroli nad czynnością skurczową macicy.

Ile trwa indukcja porodu?

Czas trwania indukcji porodu jest bardzo zmienny i zależy od wielu czynników indywidualnych. Poród przyspieszony za pomocą indukcji może trwać od kilku do kilkunastu godzin. Cały proces często wiąże się z wieloma godzinami oczekiwania, zanim akcja porodowa się rozpocznie.

Preindukcja porodu, czyli etap przygotowywania szyjki macicy, uznaje się za zakończoną, kiedy w badaniu zostanie ona oceniona jako przygotowana do akcji porodowej. Do uzyskania dojrzałości szyjki może wystarczyć jednorazowe zastosowanie żelu z prostaglandynami, jednak czasami trzeba powtórzyć aplikację 3-krotnie w odstępach 6-12 godzin, by uzyskać pożądany efekt.

Jeśli zastosowane sposoby preindukcji nie prowadzą do wywołania akcji porodowej, po 24 godzinach od ich wdrożenia typowo włączane są metody właściwej indukcji porodu. Standardowo polega ona na podawaniu oksytocyny w postaci wlewu dożylnego, czasami w połączeniu z amniotomią.

Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia indukcja powinna być wykonywana u około 10% ciężarnych. W Polsce odsetek ten jest znacznie wyższy i wynosi nawet 60% wszystkich porodów, co wskazuje na nadmierną medykalizację porodu fizjologicznego. Procedury wywołania porodu powinny być stosowane jedynie w uzasadnionych przypadkach medycznych, gdy korzyści przewyższają ryzyko dla matki i dziecka.